A principios de este año, una ambulancia llevó a un hombre de 80 años a la sala de emergencias. Tenía cáncer de pulmón metastásico y su familia le había proporcionado cuidados paliativos en casa. Cuando empezó a adormecerse y a tener dificultades para respirar, su hijo llamó llorando por la emergencia. «Tan pronto como los vi, el hijo dijo:’Ponedle un respirador'», recordó el doctor. Esos pacientes saben que están cerca de la muerte. Con sus familias, se les ha instruido que los síntomas más angustiantes, como la falta de aire, pueden aliviarse en casa. Pero el hijo seguía insistiendo: «¿Por qué no puedes ponerlo en un respirador?» Ouchi, el autor principal de un nuevo estudio sobre cómo las personas mayores permanecen después de la intubación en la sala de urgencias, sabía que no era una decisión tan simple: «Entré en la medicina de urgencias pensando que estaba salvando vidas. Solía estar muy contento de poner a los pacientes en un respirador», dijo en una entrevista. Pero empezó a darse cuenta de que, aunque la intubación es realmente un procedimiento que salva vidas, la mayoría de los pacientes mayores llegan a la sala de emergencias con enfermedades graves. A veces tienen valores y preferencias que van más allá de la misma prolongación de sus vidas, explicó. Ouchi veía a menudo a personas que habían sido intubadas días después, aún en el hospital, muy enfermas, incluso indiferentes. Muchas veces, una hija decía de su madre: Ella nunca hubiera querido eso. Como todos los médicos de emergencia, fue entrenado para realizar el procedimiento: sedar al paciente, colocarle un tubo de plástico en la garganta y luego conectarlo a un respirador que respiraba a través de él. Sin embargo, explicó, nunca he sido entrenado para hablar con los pacientes o sus familias sobre lo que esto significa. Su estudio, publicado en Journal of the American Geriatrics Society , revela más sobre el tema. Al analizar 35.000 intubaciones de adultos mayores de 65 años, basadas en datos recogidos en 262 hospitales entre 2008 y 2015, Ouchi y sus colegas encontraron que un tercio de ellos muere en el hospital a pesar del procedimiento (también llamado ventilación mecánica). Aún más importante para los pacientes de edad avanzada, que a menudo declaran que preferirían morir antes que pasar sus vidas en asilos de adulto mayor, son las estadísticas de alta. Sólo una cuarta parte de los pacientes intubados regresan a casa después de esta estancia hospitalaria. La mayoría de los sobrevivientes, el 63%, van a otro lugar, como los asilos de adulto mayor. El estudio no explica si se enfrentan a estancias de rehabilitación cortas o si se convierten en residentes permanentes. Pero documenta el papel crucial que desempeña la edad. Después de la intubación, el 31% de los pacientes de entre 65 y 74 años sobreviven a la hospitalización y vuelven a casa. Sin embargo, para las personas de entre 80 y 84 años de edad, esta cifra se reduce al 19%, y para los mayores de 90 años, al 14%. Al mismo tiempo, la tasa de mortalidad aumenta considerablemente, del 29% en el grupo más joven al 50% en el grupo de más edad. Todos los pacientes intubados permanecen en la sala de cuidados intensivos y la mayoría permanecen sedados porque el procedimiento es incómodo. Si estuvieran conscientes, podrían tratar de retirar los tubos o el suero que administra la nutrición y la medicación. Y ni siquiera pueden hablar. La intubación no es un paseo por el parque, dijo Ouchi. Es un evento significativo para los adultos mayores. Realmente puede cambiar tu vida si sobrevives. Un estudio realizado en la Universidad de Yale en 2015, que acompañó a los adultos mayores antes y después de una estancia en la UCI (edad promedio 83 años), confirmó lo que muchos geriatras ya han entendido. Dependiendo de la condición de los pacientes antes de una enfermedad grave, es probable que vean una disminución en su salud o que mueran dentro de un año. Los que se sometieron a intubación tuvieron más del doble de riesgo de mortalidad en comparación con otros pacientes de la UCI. La mayoría de las veces, la persona no mejora, dijo Ouchi. Aunque los resultados siguen siendo difíciles de predecir, a menudo hay un empeoramiento.
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Bipap puede ser una opción alternativa
Se predice que las tasas de intubación aumentarán. Sin embargo, lo mismo debería ocurrir con el uso de alternativas conocidas como ventilación no invasiva, principalmente el dispositivo bipap, una abreviatura de presión positiva en las vías respiratorias a dos niveles (bipap significa presión positiva bi-nivel en las vías respiratorias). Una máscara colocada sobre la nariz y la boca ayuda a los pacientes con ciertas condiciones a respirar casi tan bien como la intubación. La diferencia es que permanecen conscientes y pueden quitarse la máscara brevemente para un sorbo de agua o una breve conversación. Cuando los investigadores de la Clínica Mayo realizaron un análisis de la técnica, revisando 27 estudios de ventilación no invasiva en pacientes que no debían ser intubados o que sólo estaban bajo cuidados paliativos, encontraron que la mayoría sobrevivió al alta. Muchos de ellos, tratados en salas hospitalarias ordinarias, lograron evitar los cuidados intensivos. Hay casos en los que la ventilación no invasiva es comparable o incluso superior a la ventilación mecánica, dice Douglas White, médico de cuidados intensivos y especialista en ética de la Facultad de medicina de la Universidad de Pittsburgh. Ouchi, por ejemplo, le explicó al hijo desesperado de su paciente que la intubación frustraría el deseo de comunicación de su padre. El paciente, capaz de ver a pesar de no poder decir mucho, murió cuatro días después en una habitación del hospital usando el buscapersonas y la morfina para reducir su necesidad de aire. La mayoría de los pacientes en la revisión de Mayo también murieron en un año. Pero el bipap puede ser una opción temporal que da a las familias y a los médicos tiempo para decidir juntos si intubar a un paciente de edad avanzada y enfermo, que en ese momento probablemente no es capaz de resolver qué procedimientos se realizarán. Después de todo, el entorno de la sala de emergencias no fomenta discusiones reflexivas sobre el pronóstico y los deseos de los pacientes. Estas pueden convertirse en conversaciones difíciles de todos modos, como lo demostró la investigación previa de White.
Los miembros de la familia deben estar de acuerdo
Uno de sus estudios en 2016 mostró que cuando los médicos y los tomadores de decisiones tienen expectativas muy diferentes sobre las posibilidades de recuperación de un paciente gravemente enfermo, no es sólo porque los miembros de la familia no puedan entender lo que el médico les explicó. Otras cosas se interponen cuando se trata de tomar las decisiones correctas, señaló White. Mucho de esto tiene que ver con factores psicológicos y emocionales, como un sesgo optimista (La mayoría de las personas con esta enfermedad morirán, pero no mi madre) o un optimismo performativo (Si mantenemos la esperanza, nuestra madre estará mejor). En su estudio más reciente, él y sus colegas experimentaron con un programa de apoyo para familias con familiares en la UCI, casi todos los cuales estaban intubados. Cuando una enfermera especialmente entrenada se presentaba todos los días para revisar el desarrollo del paciente y contestar las preguntas, las familias evaluaban mejor las comunicaciones y se sentían más satisfechas con el cuidado de sus seres queridos. El sistema de salud del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh comenzó a adoptar el programa en sus 40 camas en la UCI. Sin embargo, discutir cómo una persona mayor quiere ser tratada sigue siendo una conversación (probablemente una serie de conversaciones) que tiene lugar de manera mucho más fluida antes de una crisis. La intubación, por ejemplo, es a menudo algo que un médico puede predecir. Los pacientes mayores que tienen condiciones cardiorrespiratorias (enfisema, cáncer de pulmón e insuficiencia cardíaca), que son propensos a la neumonía, o que han entrado en las últimas etapas de la enfermedad de Alzheimer o Parkinson pueden estar acercándose a esta encrucijada. Cuando llega ese momento, Michael Wilson, un médico de cuidados intensivos de la Clínica Mayo, opta por un enfoque particularmente humano. Como describió recientemente en Medicina Interna de la JAMA , antes de insertar el tubo, el médico explica al paciente y a su familia que él y el equipo harán todo lo posible, pero que las personas que se encuentren en esta situación pueden morir. Más tarde, puedes despertarte y estar bien, le dice al paciente. O tal vez esta sea la última oportunidad de comunicarse con su familia, porque los pacientes intubados no pueden hablar. Dado que el procedimiento de intubación suele durar unos minutos, el médico anima a las personas a pasarlos compartiendo palabras de consuelo, confianza y afecto. Sin esta pausa, parece que me robé las últimas palabras de los pacientes, dijo. Su artículo llamó la atención de los médicos de cuidados intensivos de todo el mundo. Wilson utilizó este enfoque unas 50 veces en la UCI, así que aprendió lo que los pacientes y los miembros de la familia, si se les daba esta oportunidad, se hablaban entre sí. Casi siempre es Te amo o Espero que estés bien.