Este mes, el Dr. Thomas Robinson, cirujano general del Denver Veterans Department Medical Center, recibió a un paciente de 85 años para una consulta. El hombre tenía cálculos biliares que causaban infecciones con gran dolor abdominal, hasta el punto de necesitar ir a la sala de emergencias varias veces al año. La solución quirúrgica a este problema suele ser clara, extirpar la vesícula biliar con un procedimiento llamado colecistectomía. Una persona de 60 años puede someterse a una operación ambulatoria, dice Robinson. En este caso, sin embargo, dudó. Como un número creciente de cirujanos, quería saber, antes de presentar las opciones, si el paciente era frágil. En geriatría, frágil no es un mero adjetivo. Un síndrome representado por la lentitud, debilidad, fatiga y generalmente pérdida de peso, la fragilidad dice mucho a los médicos sobre el futuro probable del paciente. Por ejemplo, puede indicar cómo un paciente de edad avanzada se recuperará del estrés físico, como el causado por la cirugía. Algunas personas de 86 años viven independientemente y son muy saludables, y siempre les quitamos las ampollas de la vesícula biliar, dice Robinson. El paciente en cuestión, residente de una residencia de adultos mayores, que también padecía enfermedades cardíacas y pulmonares, fue evaluado como muy frágil en el índice generalmente utilizado.
El índice de fragilidad determina si un paciente puede operar
En particular, este paciente no pasó la prueba cronometrada de «levantarse y dar la vuelta», que mide el tiempo que tarda una persona en levantarse de una silla, caminar tres metros, dar la vuelta y volver a sentarse. Además de otras medidas de fragilidad, esto significa que la cirugía no funcionaría, dice Robinson. Durante una conversación franca que duró media hora, le explicó al paciente que había un 30-40% de posibilidades de que muriera a causa de la operación. Si sobreviviera, probablemente se enfrentaría a una larga y difícil recuperación, a riesgo de no recuperar sus capacidades funcionales anteriores.
A medida que la población envejece, estos dilemas aumentarán
Actualmente, más del 30 por ciento de los procedimientos quirúrgicos que implican hospitalización se realizan en pacientes mayores de 65 años. Sin embargo, el 15% de la población de edad avanzada, con excepción de los pacientes de los asilos de adultos mayores, corresponde a los criterios de fragilidad, que superan el 30% entre los mayores de 85 años. La prevalencia es mucho mayor en el extremo sur de Estados Unidos y entre los afroamericanos, dice el Dr. Jeremy Walston, investigador jefe del Centro Médico Johns Hopkins para la Independencia de los Adultos mayores Estadounidenses. Geriatras como Walston han estado publicando investigaciones sobre la fragilidad durante casi 20 años, medida por herramientas desarrolladas en Johns Hopkins o por un grupo canadiense, y sus variantes. El enfoque de Hopkins utiliza pruebas como la fuerza de agarre y la velocidad al caminar, el índice canadiense se basa en los déficits de salud como las enfermedades crónicas y la demencia. Las dos evaluaciones hacen bien en identificar a los pacientes que son vulnerables a problemas de salud, independientemente de su edad cronológica. Por ejemplo, un grupo británico ha utilizado el meta-análisis para demostrar que las personas mayores frágiles son más propensas a caerse, tener fracturas, hospitalizaciones, demencia y vivir en hogares de adultos mayores. En Estados Unidos, por otro lado, son los cirujanos los que tienen que defender la causa, dice Walston. Están empezando a emplear la fragilidad para ayudar a tomar decisiones sobre qué procedimientos tienen sentido para qué pacientes de edad avanzada. Uno puede ver por qué, la fragilidad implica una reducción de la reserva fisiológica, lo que ayuda a determinar cómo reaccionan los pacientes ante el estrés físico.
La cirugía causa mucho estrés
Cuanto más frágil es el paciente, mayor es el riesgo de complicaciones», dice Carolyn Seib, cirujana general y endocrina del campus de la Universidad de California en San Francisco. Los efectos de la anestesia y la inflamación, los riesgos de coágulos de sangre o infección, debilidad muscular causada por días en la cama, todo puede costarle. Los investigadores han demostrado que después de cirugías mayores, como la cirugía de corazón, el cáncer de intestino y el trasplante de riñón, los pacientes de edad avanzada debilitados tienen más probabilidades que otros de ser hospitalizados por largos períodos de tiempo, de ser readmitidos hasta un mes después del procedimiento y de terminar en una clínica geriátrica después de ser dados de alta. También son más propensos a morir. Sin embargo, el estudio que Carolyn y sus colegas publicaron este mes en JAMA Surgery muestra que las personas mayores frágiles se enfrentan a complicaciones mayores incluso después de la cirugía ambulatoria, que se consideran de rutina . Hernia tiroidea o cirugías paratiroideas por cáncer de mama: Las pacientes y los hospitales no suelen pensar dos veces en estos casos, dice el médico. Sin embargo, cuando los investigadores examinaron a 141,000 pacientes mayores de 40 años de edad en una base de datos quirúrgicos de EE. UU., encontraron que las complicaciones graves eran de dos a cuatro veces más altas en los que tenían una fragilidad de moderada a alta, aunque la tasa general de complicaciones era baja (1.7%; con un 0.7% sufriendo complicaciones graves). Tenemos que tener en cuenta la fragilidad en cualquier operación, grande o pequeña, dice Seib. Aunque los cirujanos suelen hacer una evaluación en este sentido, todavía no diría que es una rutina.
Pregunte si su familiar puede operar
Así, ella y otros investigadores recomiendan que, antes de una operación, los pacientes y los miembros de la familia se pregunten: ¿Tiene mi madre signos de fragilidad? ¿Deberíamos hacer una evaluación para determinar su grado de fragilidad? A diferencia de algunos problemas de salud, es posible hacer algo con respecto a la fragilidad. «Hay intervenciones que pueden mejorar o incluso resolver la fragilidad», dice Linda Fried, directora del Mailman College of Public Health de la Universidad de Columbia y pionera en la investigación sobre la fragilidad. Para empezar, muchos quirófanos ofrecen un programa de precalificación que mejora los resultados de los pacientes a través del ejercicio, una mejor nutrición y dejar de fumar. Realizada unas semanas antes de la cirugía, mejora la capacidad de recuperación del paciente, dice Fried.
El estado físico es importante para la recuperación
La actividad física, en particular, parece ser esencial para prevenir la fragilidad y su progresión, añade, incluso para aquellos que no se van a operar. En segundo lugar, la decisión de una cirugía no es una elección binaria entre pacientes que aceptan una operación estándar o que no hacen nada. Alertado sobre la fragilidad, un cirujano puede elegir un enfoque menos agresivo o un tipo diferente de anestesia. Entendiendo que él puede enfrentar un futuro alterado incluso si la cirugía resuelve el problema físico, el paciente puede tener sus propias prioridades a considerar. Con la fragilidad, orientaré al paciente de manera diferente, dice Robinson. Tal vez cambie la cirugía que hago. Tal vez encuentre una alternativa. Hay varias posibilidades. Tomemos el caso del paciente con cálculos biliares. Después de la conversación, el hombre decidió que en lugar de enfrentarse a lo que en su caso sería una operación de alto riesgo, volvería a casa y trataría de evitar los alimentos que estimulan los síntomas. Si el dolor regresaba, Robinson insertaría un tubo a través de la piel para drenar la vesícula biliar, un procedimiento mucho más seguro. Debido a que el tubo y la bolsa de drenaje son permanentes, esto puede no ser una buena alternativa para un paciente sano. Sin embargo, para una persona mayor fisiológicamente vulnerable, es un tema muy diferente, dice Robinson.